Reisvaccinatie

Gaat u naar een verre bestemming? Dan geldt vaak het advies om te vaccineren of medicatie mee te nemen op de reis.

Voor een reisadvies op maat, het toedienen van vaccinaties, het vaccinatiepaspoort en een recept voor malariatabletten zijn er diverse gespecialiseerde instanties zoals GGD reisadvies en Travel Doctor.

Informatie op GGD.nl   Travel Doctor

Reisvaccinatie advies aanvragen

Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

Persoonlijke gegevens

- -

Reisgegevens

- -

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
   
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
   
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
   
Heeft u eerder malariapillen gehad?
   

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
   
Bent u onder controle van een specialist?
   

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
   
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
   
Epilepsie?
   
Hartziekten?
   
Hepatitis?
   
HIV/AIDS?
   
Longziekten?
   
Maag / darmklachten of - operaties?
   
Nierziekten?
   
Psoriasis?
   
Is uw milt verwijderd?
   

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
   
Gebruikt u de pil?
   
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
   
Geeft u borstvoeding?
   
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
   
Bent u allergisch voor andere stoffen?